CONTRALORÍA INTERNA DEL ORGANISMO RECEPCIÓN: QUEJAS, DENUNCIAS Y/O SUGERENCIAS

Datos personales (Ciudadano)

Apellido Paterno	Apellido Materno	Nombre (s)

Domicilio (calle)	Núm. Int.	Núm. Ext.

Colonia		Código Postal

Delegación y/o Municipio		Estado

Números Telefónicos
Tel. Casa:	Tel. Oficina:	Tel. Celular:

Correo electrónico	Identificación (Adjuntar Copia)
		Adjuntar Archivo

IMPORTANTE
Del llenado correcto a los datos que se piden depende que la queja prospere, es muy importante que de la narración breve de los hechos que se denuncian se puedan obtener datos del modo tiempo y lugar en que sucedieron, así como mencionar en el campo respectivo las pruebas con que se cuenta para acreditar que los hechos denunciados son ciertos, pudiendo ser testigos, fotografías o documentos

Contra qué servidor Público presenta su queja, denuncia o sugerencia

Dependencia
Nombre	(si no tiene solicítelo)
Cargo
¿Tenía Credencial?	Si No	¿Recuerda qué número?
¿Usaba vehículo?	Si No	¿Cómo era?
¿Traía número o placas el vehículo?		Si No
¿Lo recuerda?

Rasgos Fisonómicos del presunto Responsable

Sexo	H M	Tez	Morena Clara Blanca
Estatura aproximada		Edad aproximada
Complexión	Delgada	Regular	Robusta
Color de ojos	Cafés	Azules	Verdes	Negros
Cabello	Corto	Mediano	Largo
Tipo	Rizado	Lacio	Otro
Señas Particulares

Narración de los hechos (Detallar qué pasó)

¿Qué petición formula a ésta Contraloría Municipal?
Estando en la Ciudad de y encontrándome presente en (indicar lugar preciso) a las : horas, del día del mes de , pasaron los siguientes hechos:

¿Tiene Usted pruebas de su queja o denuncia?		Si No

¿Cuenta con otras evidencias?
Videos o Fotografías	Si No Adjuntar Archivo
Documentos	Si No Adjuntar Archivo

Bajo protesta de decir la verdad, manifiesto que los hechos señalados me constan, por lo que los ratifico en todas y cada una de sus partes para los efectos conducentes a que haya lugar.
Acepto

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